院内感染対策指針
１．院内の感染対策に関する基本的な考え方
院内感染対策の目的は、院内感染の発生を未然に防止すること、発生した感染が拡大しないように制圧することである。院内感染対策を徹底させるためには患者・患者家族・病院の全職員・委託業者・病院環境すべてが介入の対象となる。本指針は院内感染対策委員会の承認のもと、指針は年一回の見直しを行う。
２．院内感染対策委員会、そのほかの当該病院等の組織に関する基本事項
病院長は、院内感染対策など医療安全の確保に関して責任をもち、院内感染対策のための指針を策定し、院内感染対策委員会・感染制御部・感染対策チーム （Infection Control Team以下、ICT）・抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team 以下、AST)・感染マネージャー会・看護部感染対策委員会・感染スタッフ会を設置する。病院長は、感染対策の実務的責任者（感染管理者）を任命し、院内感染対策の実施に関する権限を委譲する。当院では感染制御部長を感染管理者とし、感染対策委員長を兼ねる。感染管理者は、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動を行う。
３．院内感染対策のための従事者に対する研修に関する基本方針
1. 病院の全職員の感染対策に対する関心を高め、感染対策に基づいた医療行為を行うための正しい知識と技術を習得することを目的に実施する。
2. 全職員を対象に病院全体に共通する院内感染に関する内容について、年2回開催する。
3. 院長は業務委託者等の院外の従業員に対して定期的に院内感染予防のための研修を受けさせる。
４．感染症の発生状況の対応に関する基本方針
1. 感染管理上重要な病院感染症の発生率を求め、現状の対策の評価を行う。
2. 感染対策の改善を促すことを目的に、カテーテル関連血流感染・カテーテル関連尿路感染・手術部位感染等に関するサーベイランスを実施し、感染防止技術の向上に努める。
５．感染症の発生状況の報告に関する基本方針
1. 細菌検査室では、微生物検査報告を１週間に１回レポート（以後、週報）し、月に１回は、感染症予防対策委員会委員へ報告する。
2. 細菌検出動向と抗菌薬使用状況は、ICTおよびASTにそれぞれ報告され討議される。また、随時監視を行い院内感染と思われる細菌感染が発見された場合や抗菌薬適正使用支援が必要な場合はICTおよびASTが介入を行う。1か月の動向は院内感染防止対策委員会、感染マネージャー会にて報告を行う。
６．感染症アウトブレイク時の対応と報告に関する指針
1. 職員は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には感染制御部会に報告する。感染制御部会は、情報の把握を行い、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。
2. 院内感染の規模が大きく深刻なものである場合は、緊急の院内感染防止対策委員会を開催し、感染対策委員会および感染制御部会は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案して実施するとともに全職員への周知徹底を図る。
3. 報告の義務づけられている感染症が特定された場合には、すみやかに大分市保健所に報告をする。
７．患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本指針
当院における院内感染対策の基本方針については、ホームページなどを使用し、公の場に提示する。
８．患者・家族への情報提供と説明
1. 本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
2. 医師から患者および家族に感染症の説明および感染防止対策についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
９．地域連携に関する基本指針
1. 当院は感染対策向上加算2算定施設であり、年４回感染対策向上加算１の施設との連携会議に参加する。
2. 地域連携施設や保健所等と協力し、地域および他の医療施設における感染対策を支援する。
１０．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針
1. 職員は、院内感染対策マニュアルを遵守し、適切な手指衛生や防護用具の使用などの標準予防策、経路別予防策等を実施する。
2. 職員は、抗菌薬使用マニュアルを参考に抗菌薬の適正使用を推進する。