社会医療法人恵愛会 大分中村病院

文字サイズ

ウロギネセンターお問い合わせフォーム

注意事項をご一読いただき、ご理解・ご了承頂ける方は、以下のフォームよりお問合せ下さい。

注意事項

  • お問合せ後、2週間を目途に返信いたします。
  • 問い合わせ内容は、臓器脱、排尿、排便症状に関するものに限らせて頂きます。その他のことにつきましては、返信できかねますのでご了承ください。
  • お問合せに対するお返事は、一般的な医学情報に基づくものであり、個別対応を前提としたものではありません。問い合わせに応じた医師および当院は一切の責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。
  • お預かりした個人情報は、本お問い合わせに対するご連絡目的以外での利用はいたしません。

現況内容にチェックを付けてください(複数可)
※印が付いた問いは入力必須項目です

    症状について ※
    治療について ※
    自由記載欄
    お名前
    (イニシャルでも可) ※
    メールアドレス ※
    メールアドレス確認 ※
    年齢
     歳
    身長
     cm
    体重
     kg
    職種