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第32回大分県病院学会 抄録


第32回大分県病院学会/大分県別府市/2014.11.16

看護師の与薬エラーに関わる要因分析

看護部
○遠嶋 美津子

1.はじめに
与薬事故防止はその頻度及び結果の重大性からも最優先課題として取り組まなければならないと考え、内服与薬事故防止に寄与することを目的にインシデントレポートの分析調査を行った。
2.用語の定義
与薬エラー:薬剤間違え、与薬量間違え、与薬忘れ、患者間違い、指示受け間違い、時間間違い(薬の副作用は含まない)
6R:当院の安全対策マニュアルで業務の確認に使用
正しい患者・正しい方法・正しい量・正しい時間・正しい目的・正しい薬
インシデント…内服薬を飲ませ忘れたが時間をずらして内服させた・内服させる前に間違いに気が付いた
アクシデント…内服薬を内服させなかった・指示量を超えて内服させた
3.研究方法
当院におけるH25年4月〜2月のインシデントレポートの中から与薬エラーを抽出。
与薬エラー内容をインシデントとアクシデントに分類・6Rのどこにエラーが発生しているか重複する内容も含めて整理した。
4.結果
与薬エラー67件のうちインシデントが11件アクシデントが56件であった。6Rのどこにエラーが生じているかの分類では正しい方法・正しい時間・正しい量が守られていないケースが多いことが分かった。インシデントがアクシデントになった要因としては、薬のカート内に残薬がないかの最終チェックを怠った11件・ダブルチェックが確実に行えていない23件・薬の内容が把握できていなかった9件・自己管理へ移行する際のアセスメント不足12件であった。
5.考察
分析を行った結果、Wチェックや、最終確認を怠ったことで事故の発生につながったものが多いことが分かった。6Rの確認チェック方法のマニュアルはあるが、それが十分に活用できていればアクシデントに発展することを防げるのではないかと考えられる。
2014年11月25日(火) No.870 (学術活動::抄録)

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