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第66回大分中村病院職員講習会
「当院におけるヒヤリハットの分析と対策」


3月18日(月)当院6階研修室において、第66回大分中村病院 職員講習会(平成24年度 第2回安全対策講習会)「当院におけるヒヤリハットの分析と対策」を開催しました。講習会では各部署の代表者が発生したヒヤリハット(※1)事例について、その時の発生状況と対応、事例の分析結果と今後の対策等を報告しました。発表者は次の通りです。


発表する小野田臨床検査技師
(※発表順)
・放射線部 秋月稔彦(放射線技師)
・臨床工学部 松本大地(臨床工学技士)
・臨床検査部 小野田靖春(臨床検査技師)
・リハビリテーション部 古原岳雄(リハビリテーション部長)
・栄養課 河野真理子(栄養課長)
・事務局 高宮秀朝(医療支援部長代理)
・薬剤部 後藤枝里(薬剤師)
・看護部 奴留湯誠子(看護師長)

院内で起こるヒヤリハット事例は医療事故予備軍とも言えるものです。あらゆる業種において「安全管理」の面でよく使われる「ハインリッヒの法則(※2)」では、「1件の重大災害(死亡・重症)が発生する背景に、29件の軽傷事故と300件のヒヤリハットがある」と言われています。このことからも、重大な医療事故は決して偶発的な産物ではなく、日々の小さなリスクの芽を軽んじていた結果だということが分かります。医療事故を未然に防ぐためにも、院内で起こる様々なヒヤリハット事例を、部署の別に関係なく全職員が知り、経験や知識、危機感を共有することが重要となります。
当院では「ヒヤリハットの分析と対策」と題したこの職員講習会を今後も継続していくことで、さらなる医療安全の確立を目指します。

(制作室)

(※1)ヒヤリ・ハット
ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例。文字通り、突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの。重大な事故が発生した際には、その前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいた、とされる。
ヒヤリ・ハットは結果として事故に至らなかったものであるので、直接の関係者は「ああよかった」と直ぐに忘れがちである。そこで、職場や作業現場などでは、敢えて各個人が経験したヒヤリ・ハットの情報を公開させ、蓄積、共有することで、重大な労働災害の発生を未然に防止する活動が行われる。

(※2)ハインリッヒの法則
ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ(Herbert William Heinrich)(1886年〜1962年)が、同一人物が起こした同一種類の労働災害5000件余を統計学的に調べ、計算し、導いた法則で、1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在するというもの。
(フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』参照)




2013年03月29日(金) No.773 (勉強会・セミナー等::職員講習会)

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